韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法

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韶关市人民政府令

第129号

《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》(韶府规审〔2016〕1号),已经2016年2月1日韶关市人民政府第十三届88次常务会议通过,现予以发布,自2016年3月1日起施行,有效期五年。

市长

2016年2月15日

韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为了完善我市城镇职工医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关规定,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条 我市城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度应当遵循:

(一)坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。

(二)坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

(三)坚持市级统筹、分级核算、风险共担的原则。

(四)实行属地管理的原则。

第三条 基本医疗保险实施范围:

(一)城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、依法成立的会计师事务所、律师事务所等合伙组织和基金会等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、领取失业金期间的失业人员。

(二)铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可以参加基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

第四条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人等不参加基本医疗保险,医疗费用按原资金渠道解决。

第五条 县级人民政府为本辖区内基本医疗保险工作的第一责任人,负责本辖区内基本医疗保险的宣传发动和组织参保工作。

第六条 韶关市人力资源和社会保障局(以下简称市人社局)负责对全市基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责:

(一)贯彻落实国家和省医疗保险的有关政策。

(二)制定全市基本医疗保险的具体管理办法,并对医疗保险有关规定和制度提出调整意见。

(三)负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定的监督指导工作。

(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况,并查处各种违反医疗保险规定的行为。

(五)对市社会保险服务管理局实施行政监督和管理。

第七条 韶关市社会保险服务管理局(以下简称市社保局)负责全市基本医疗保险业务经办和管理工作。主要职责:

(一)负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导。

(二)负责编制医疗保险基金的预决算,按规定上报医保的财务、统计报表。

(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付。

(四)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议,并对其从业人员执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理。

(五)负责对辖区内各社会保险服务管理分局(以下简称社保分局)的业务工作进行检查和指导。

第八条 各县(市、区)人力资源和社会保障行政部门负责本辖区的基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责:

(一)宣传、执行医疗保险政策、法规。

(二)会同当地社保分局对辖区内定点医疗机构、定点零售药店进行资格认定和日常管理。

(三)协调各部门的工作关系。

第九条 地税部门负责医疗保险费的征缴、追欠工作,并保证参保单位、参保人员的缴费登记信息资料准确、完整。

第十条 卫计部门负责加强对医疗机构的行政管理、卫生服务建设、规范诊疗行为,督促医疗机构为参保人员提供优质医疗服务。

发展改革、财政、食品药品监管、审计、民政、公安等部门按照各自职责协同实施本办法。

第二章 基金的筹集和管理

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费,由社会保险机构分别建立基本医疗保险统筹基金和个人账户,统一进行管理,实行分开核算,互不挤占的运行方式。

第十二条 基本医疗保险基金及其利息免征税、费。其利息计算方法为:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第十三条 基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,收支两条线,任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

第十四条 基本医疗保险统筹基金的组成:

(一)参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的剩余部分。

(二)基本医疗保险统筹基金的银行存款利息。

(三)滞纳金。

(四)各级政府财政补贴。

(五)基本医疗保险统筹基金历年结余。

(六)其他收入。

第十五条 基本医疗保险个人账户的组成:

(一)在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户。

(二)失业人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,从统筹基金中按1.5%记入本人个人账户。

(三)退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%,从统筹基金中划入。

(四)中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员,其个人账户从统筹基金中按下列标准划入:在职人员以本人缴费工资为基数,35岁以下的划入0.5%、36岁至45岁的划入0.8%、46岁至退休前的划入1.3%;退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5%划入。

第十六条 基本医疗保险统筹基金的支付范围:

(一)参保人在定点医疗机构住院时所发生的符合规定的医疗费用。

(二)门诊特定项目范围内发生的符合规定的医疗费用。

(三)普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的符合规定的医疗费用。

第十七条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金金支付范围:

(一)应当从工伤保险或生育保险基金中支付的。

(二)应当由第三人负担的。

(三)应当由公共卫生负担的。

(四)在境外就医的。

(五)除急诊、急救外,在非定点医疗机构就医的。

(六)定点医疗机构或参保人员违反医疗保险有关政策和协议的。

(七)国家、省、市规定不予支付的其他情形。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险统筹基金先行支付。基本医疗保险统筹基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第十八条 基本医疗保险个人账户的支付范围:

(一)参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费。

(二)家庭成员看病购药、疫苗接种、健康体检、中医“治未病”。

(三)其他符合国家、省、市规定的费用。

第十九条 基本医疗保险个人账户的管理:

(一)参保人员当月的个人账户金额于次月25日前划入。

(二)基本医疗保险个人账户属于个人所有,可以结转使用,一般情况不得提取现金。

(三)参保人员异地调动工作单位的,其个人账户余额随之转到调入单位所在地的医保部门,无法结转 的,个人账户余额一次性发给本人。

(四)出境定居者,个人账户余额一次性发给本人。

(五)办理了长期异地居住的退休人员,每年第一季度将其个人账户余额划入二代社保卡金融账户或存折。

(六)参保人员死亡的,个人账户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人账户资金转入统筹基金。

(七)以灵活就业人员身份参保和按《广东省人民政府转发省劳动保障厅财政厅关于解决困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题实施意见的通知》(粤府办〔2007〕74号)、《关于进一步解决困难企业退休人员等医疗保障问题的通知》(粤劳社发〔2009〕27号)解决医保的困难企业退休人员不设置个人账户。

第二十条 市级风险调剂金在当年征收的基本医疗保险基金中筹集,筹资总额为当年基金收入的3%,用于调剂基金的支付风险。

第二十一条 当年基本医疗保险基金收支平衡时,出现赤字的县(市、区)政府按赤字5%的比例承担,剩余的95%由市级风险调剂金承担。

当年基本医疗保险统筹基金收不抵支时,由出现赤字的县(市、区)政府按赤字比例共同承担40%;剩余的60%由基本医疗保险基金历年结余和风险调剂金承担,仍不足以解决时,由市、县两级政府共同解决。

第三章 参保缴费

第二十二条 用人单位的职工由所在单位办理参保手续;灵活就业人员和无单位管理的退休人员直接向户籍所在地的地方税务局申报参保缴费手续。

第二十三条 参保单位、个人应在每月25日前在地税部门完成缴纳当月的医疗保险费,次月(无欠费记录的)享受医疗保险待遇。参保情况发生变动时,须在当月25日前到地税部门办理变动手续,因未及时缴纳医疗保险费造成欠费,参保人员无法享受医疗保险待遇的,由参保单位、参保人员负责。

第二十四条 基本医疗保险缴费标准:

(一)用人单位按本单位职工上月工资总额的6.5%缴纳,在职人员按本人上月工资总额的2%缴纳。

(二)灵活就业人员按本人申报缴费工资总额的5%缴纳。

(三)失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资为缴费基数,按8.5%从失业保险基金中列支,个人不缴纳基本医疗保险费。

(四)基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%;最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。

第二十五条 已办理职工医保中止手续的失业人员、刑满释放人员、退役士兵等特殊群体,在当年医保年度内可转为参加城乡居民医疗保险或以灵活就业人员身份参保,从缴费次月起享受医保待遇。

第二十六条 基本医疗保险缴费年限:

(一)基本医疗保险最低缴费年限累计不得少于20年。参加基本医疗保险的个人,医保关系转移接续时,基本医疗保险缴费年限累计计算,具体情况按国家、省有关规定执行。

(二)单位参保人员达到符合按月领取基本养老金时,且退休当月在原单位缴费的,而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的,所需费用原单位同意全部承担的,可按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性缴纳所缺年限的医疗保险费,或按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%按月缴纳。

所需费用原单位同意部分承担的,退休人员可将其承担的部分费用交予原单位,由原单位代缴。

所需费用原单位不同意承担的,退休人员可与原单位协商将其承担的费用交予原单位,由原单位代缴;或由退休人员本人按灵活就业人员缴费方式自行缴交。

(三)灵活就业人员达到符合按月领取基本养老金时,而基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的,需按上年度本市在岗职工月平均工资的5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费。

(四)国有企业参保单位,经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施“退出”安置的职工按以下方式缴纳医疗保险费:

1.退休人员由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性缴纳所缺年限的医疗保险费。

2.移交社保部门托管的距法定退休年龄5年以内的人员,先按本人当年规定的缴费标准一次性缴纳至达到法定退休年龄,再由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费。

3.连续工龄男满30年、女满25年的人员,按市有关分流安置政策,在企业资产变现充裕的前提下,由职工本人申请并经企业(清算组或管理人)同意后,可参照上述距法定退休年龄5年以内的人员的缴费办法一次性缴纳所缺年限的医疗保险费。

(五)国有控股企业和集体企业实施“退出”的,参照第(四)项的规定执行。

第二十七条 用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的,经省级人民政府社会保险行政部门批准后,可以暂缓缴纳一定期限的医疗保险费,期限一般不超过一年。暂缓缴费期间,免收滞纳金。到期后,用人单位应当缴纳相应的社会保险费。

经批准缓缴期间不影响其职工依法享受社会保险待遇。缓缴期已满仍未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位,从未缴费的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用,欠缴期间发生的医疗费用由单位负担;待补缴欠费和滞纳金后,则补记个人账户和缴费年限;补缴后同时再续缴的,则从次月起可继续享受医疗保险待遇。

第二十八条 基本医疗保险费的调整,由市人社局会同财政部门提出,经市人民政府批准后,由市人民政府公布。

第四章 基本医疗保险待遇

第二十九条 基本医疗保险统筹基金支付范围按《广东省城镇职工医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目》、《广东省城镇职工医疗保险服务设施标准》等文件规定执行。

第三十条 参保人员在定点医疗机构就医发生下列项目须由个人先自付部分费用:

(一)使用乙类药品的,个人先自付5%。

(二)使用全血、血浆、成分血的,个人先自付20%。

(三)使用基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目,个人先自付20%。

(四)使用医用进口材料的,个人先自付40%。

第三十一条 参保人员在定点医疗机构住院所发生医疗费用符合本办法规定的,按比例由基本医疗保险统筹基金支付:

(一)住院起付标准:省级三级医院1600元、三级医院1000元、二级医院500元、县级二级专科医疗机构300元、一级医院及其他医疗机构200元。

(二)参保人员住院医疗费用在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,个人自付标准和统筹基金支付比例:

1.三级医院:(1)在职人员自付20%,统筹基金支付80%;(2)退休人员自付17%,统筹基金支付83%。

2.二级医院:(1)在职人员自付16%,统筹基金支付84%;(2)退休人员自付13%,统筹基金支付87%。

3.一级医院及其他医疗机构:(1)在职人员自付12%,统筹基金支付88%;(2)退休人员自付10%,统筹基金支付90%。

第三十二条 参保人员在定点医疗机构门诊就医所发生符合门诊特定项目范围内的医疗费用,按比例由基本医疗保险统筹基金支付:

(一)门诊特定项目范围:

(二)1.在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗;

2.恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗;

3.慢性肾功能衰竭的透析治疗;

4.器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查;

5.再生障碍性贫血、血友病的治疗;

6.乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗;

7.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)的治疗;

8.艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗;

9.部分医疗康复项目:残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目;

10.精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。

(二)支付比例:

1.透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的,免个人先自付部分;

2.其他项目按照住院报销比例支付。

终身只自付首次起付标准。

乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元。

第三十三条 特殊病种门诊补贴对象,为已参加了基本医疗保险的以下人员:

(一)领取养老金的退休人员。

(二)患有结核病、癫痫(大发作)及恶性肿瘤(不适宜进行化疗或放疗或手术治疗)的在职人员。

第三十四条 特殊病种分为两类:

(一)一类特殊病种:类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、癫痫、重症肌无力等。

(二)二类特殊病种:系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。

第三十五条 特殊病种门诊补贴标准:

(一)一类特殊病种,在一个医保年度内补贴600元。

(二)二类特殊病种,在一个医保年度内补贴1200元。

(三)同时符合二种以上特殊病种条件的,在一个医保年度内补贴1500元。

第三十六条 普通门诊统筹对象为韶关市基本医疗保险参保人员(不包括中铁四处、隧道三处、省属破产煤矿和按粤府办〔2007〕74号文、粤劳社发〔2009〕27号文解决医保的困难企业退休人员等)。

第三十七条 基本医疗保险普通门诊统筹金由以下组成:

(一)从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市在岗职工月平均缴费工资的0.5%划转。

(二)在职人员(含灵活就业人员)以本人月缴费工资为基数,按1%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转;从在职人员个人缴费部分中划入25%。

(三)退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按2.3%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转。

(四)普通门诊统筹金历年结余。

普通门诊统筹金单独列账,当年收不抵支时,从城镇职工医疗保险统筹基金中列支。

第三十八条 普通门诊统筹待遇标准:

(一)参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用,由普通门诊统筹金按比例支付:

三级医院:在职人员60%、退休人员65%;

二级医院:在职人员70%、退休人员75%;

一级医院及其他医疗机构:在职人员80%、退休人员85%。

(二)普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为:在职人员每人550元、退休人员每人700元。

普通门诊统筹金可支付婚前检查发生的费用,按120元/人的标准支付。

第三十九条 普通门诊统筹金(第三十七条二、三款划入部分)在下一个医保年度扣除当年普通门诊统筹金支付的金额后,按在职人员按60%、退休人员按70%的比例返回个人账户。灵活就业人员不享受普通门诊统筹返还。

第四十条 参保人在本市定点医疗机构因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的医疗费用,符合政策范围内的由基本医疗保险基金支付,所发生的门诊和住院医疗费用合并计算,按一次住院处理。

第四十一条 参保人员跨年度住院为一次住院,只扣减一次起付线,按出院所属年度的医疗待遇标准结算,住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的,按实际发生费用所属年度的医疗待遇标准分别结算。

第四十二条 参保人员在市外就医所发生的住院、门诊特定项目医疗费用,属于以下情形的,先由个人自付10%,再按本办法有关规定由基本医疗保险统筹基金支付:

(一)经审批同意转诊到市外定点医疗机构的。

(二)异地急诊、抢救的。

除上述情形外在异地定点医疗机构住院、门诊特定项目治疗的,先由个人自付25%,再按本办法有关规定支付。

已办理了长期异地就医手续的参保人员,在异地选定定点医疗机构就医的,执行韶关市的支付标准。

第四十三条 县(市)参保人员在韶关市区定点医疗机构就医,需办理转诊转院手续。未按规定办理转诊转院手续的,先由个人自付10%,再按本办法有关规定支付。

第四十四条 基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人6.8万元。

第四十五条 市人社局应当会同市财政局,根据医疗保险统筹基金收支等情况,适时提出医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和年度最高支付限额的调整方案,报市人民政府批准后施行。

第五章 医疗保险就医管理

第四十六条 参保人员到定点医疗机构就医,须提供社会保障卡就诊(办卡期间可使用临时社会保障卡),并凭本人社会保障卡进行费用结算。临时社会保障卡可到社会保险经办机构办理。

首次参保的用人单位或代管单位、参保人员,可直接到市人社局直属社保卡受理窗口、各社保分局、各合作银行服务网点申请办理社会保障卡。国家建立全国统一的个人社会保障号码。个人社会保障号码为公民身份号码。办卡手续按《韶关市社会保障卡管理办法》执行。首次办卡不收取办卡工本费。

第四十七条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医所发生的医疗费用,实行即时结算,参保人员结清个人自付部分的医疗费用后,属基本医疗保险基金支付的,由市社保局与定点医疗机构、定点零售药店结算。

第四十八条 对在境内同一异地居住3个月以上的参保人员,按长期异地就医管理,应当到户籍所在地社保分局办理长期异地就医手续,填写《韶关市职工医疗保险参保人员异地定点医院登记表》,规范异地就医信息记录。

长期异地流动就业的大型企业(铁五四处、中隧三处),由企业为在职人员办理长期异地就医手续。

第四十九条 符合以下条件发生的医疗费用可作返回结算:

(一)经核准,参保人员确因急诊或抢救,在非本市医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用。

(二)符合本办法第四十一条、第四十二条规定的异地就医范围的基本医疗费用。

第五十条 符合条件可作返回结算的,参保人员应当自医疗费用结算之日起计算,在3个月内携带以下资料,向户籍所在地社保分局申请返回结算。

(一)社会保障卡复印件。

(二)财税部门统一监制的住院票据、疾病诊断证明、住院费用汇总清单的原件,门诊急诊病历、医院住院病历、特殊检查报告等的复印件。所有材料须盖医院公章。

(三)转市外就诊的还需提供转院的特殊情况审批表。

第六章 医疗保险定点单位服务管理

第五十一条 深化医保支付制度改革,以基金预算管理下总额控制为基础,探索总额预付、按人头、按服务单元、按病种付费等复合支付方式改革,有效控制医疗费用不合理增长。具体办法由市人社局会同市发展改革局、市财政局、市卫计局另行研究制订。

第五十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。

市人社局根据国家和省有关规定制定定点医疗机构和定点零售药店具体的资格审查条件和规程并向社会公布。经人力资源和社会保障部门确认并公布的医疗机构和零售药店为我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

第五十三条 市社保局应当与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订服务协议,规范其服务行为,对其实施日常监督管理与考核。

将总控考核指标次均费用、个人自付率和自费率、住院重复率、转院率、平均住院日和医保病人占医院总床日数、药品占总费用的比例、检查(化验)占总费用的比例、满意度等列入医疗机构服务协议。

第五十四条 定点医疗机构和定点零售药店应当实行医疗保险信息化管理,并与市社保局信息平台联网。遵守医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定,及时上传医疗保险结算费用、病案首页等相关信息。

第五十五条 定点医疗机构要严格按照协议提供医疗服务,严格把握出入院标准,做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。建立健全医保医师制度,将医疗保险对定点医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管,并强化日常监管和处理措施。

第五十六条 定点医疗机构应认真核实患者资料,按照市社保局的要求及时将医疗费用明细表录入信息系统。在使用自费药、自费项目等时,应事先告知患者,并由患者或家属签名同意,否则,发生的费用由定点医疗机构负担。

第五十七条 实行分级诊疗、双向转诊制度。参保人员因病情需要转往上级、下级医疗机构诊治的,须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见,并经转出医疗机构医保部门或医务部门审核,主管院长签署意见,然后报市社保局备案。对于急、危重病例可视病情先行转诊转院,但应在3个工作日内补办上述手续。

第七章 基金监督保障

第五十八条 市社保局应严格执行社会保险基金财务会计制度和预结算制度,建立健全内部管理制度,建立财政、经办机构和地税的收缴对账制度,加强基金收支管理。财政、审计、监察等部门按照各自职责,依法对基本医疗保险统筹基金实施监督;市人社局对基本医疗保险基金收支、管理和使用情况进行监督检查,检查结果应定期向社会公开,接受社会监督。

第五十九条 韶关市社会保险基金监督委员会听取和审议市地税部门、市社保局对基金的收支、管理的专项报告,向社会公开。组织对基本医疗保险基金支出、监督的重大事项进行研究,督促落实社会保险基金安全责任制。社会保险监督委员会可以聘请会计师事务所对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行年度审计和专项审计。审计结果应当向社会公开。

第六十条 市社保局、定点医疗机构、定点零售药店、商业保险机构要建立信息互通制度,有责任共同维护统筹基金合理使用和安全运作。

第六十一条 基本医疗保险基金建立周转金制度,财政部门按上年度基金月均支付额的标准,给予经办机构2个月的周转金,确保医保待遇按时足额支付。

第八章 法律责任

第六十二条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由市人社局处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

用人单位逾期仍未缴纳或者补足的,地税部门可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨医疗保险费的决定,书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨医疗保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的医疗保险费的,地税部门可以要求该用人单位提供担保,签订延期缴费协议。

用人单位未足额缴纳医疗保险费且未提供担保的,地税部门可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产,以拍卖所得抵缴医疗保险费。

第六十三条 原用人单位在与退休人员存续劳动关系期间,存在应参而未参加基本医疗保险情形,造成该退休人员退休时缴费年限不足的,由原用人单位承担劳动关系存续期间应参而未参保所缺医保缴费年限;非因原用人单位原因造成的,由退休人员本人负责。

第六十四条 定点医疗机构以及定点零售药店等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的,由市人社局责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重的解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

第六十五条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由市人社局责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。涉嫌利用伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,移交公安部门处理。

第六十六条 市社保局及其工作人员有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪依规给予处理:

(一)未履行医疗保险法定职责的。

(二)未将医疗保险基金存入财政专户的。

(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的。

(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的。

(五)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第六十七条 地税部门擅自更改医疗保险费缴费基数、费率,导致少收或者多收医疗保险费的,由有关行政部门责令其追缴应当缴纳的医疗保险费或者退还不应当缴纳的医疗保险费;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪依规给予处理。

第六十八条 违反《社会保险法》有关规定,隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金或者违规投资运营的,由市人社局、财政部门、审计机关责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪依规给予处理。

第六十九条 市人社局和其他有关行政部门、市社保局、地税部门及其工作人员泄露用人单位和个人信息的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依纪依规给予处理;给用人单位或者个人造成损失的,应当承担赔偿责任。

第七十条 国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依纪依规给予处理。

第七十一条 违反《社会保险法》规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第七十二条 医保年度结转。

医保年度,是指医疗保险费征缴和结算年度,每年1月1日至12月31日为一个医保年度。每年12月25日至次年的1月3日对参保人员的医保档案信息进行年度结转,以确认下年度的医疗保险费和待遇标准。在此期间,不办理任何参保及变更手续,不享受普通门诊统筹。

参保人员的住院医疗费用结算、普通门诊医疗费用结算、门诊特定项目和特殊病种门诊补贴年度与医保年度一致。

第七十三条 因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,若基本医疗保险统筹基金收不抵支时,由市人民政府统筹解决。

第七十四条 按照“保基本、多层次、可持续”的医疗保障工作方针,建立住院附加医疗保险(包括大额医疗保险和住院补充医疗保险),住院附加医疗保险保费可列入单位成本。

第七十五条 凡参加了本市基本医疗保险的人员,必须同时参加大额医疗保险。2016年1月1日前退休的参保人员,大额医疗保险最低缴费年限为20年;2016年1月1日以后退休的参保人员,大额医疗保险不设最低缴费年限。基本医疗保费由单位缴交的退休职工,其大额医疗保险保费由用人单位统一缴纳;其他退休人员的大额医疗保险保费可自行向地税部门申报,通过社保卡金融帐户代缴代扣。

有能力参加住院补充医疗保险的单位,由用人单位统一参加。

第七十六条 住院附加医疗保险的招标由市人社局按照《中华人民共和国政府采购法》等法律法规以及政府公开招标程序,委托具有资质的机构组织公开招标。市社保局作为投保人与中标承保的商业保险公司签订协议,明确双方的职责和被保险人的权利及违约处理。住院附加医疗保险公开招标连续两次不成功,则按照最后一次招标文件规定的条件向社会公告,再由市社保局负责经办工作。

第七十七条 大额医疗保险费按每人每年132元一次性缴纳(领取失业保险金的失业人员从失业保险基金中列支),住院补充医疗保险费按每人每年250元一次性缴纳。征收时间为每年的1月,当年1月至12月为待遇享受期。

住院附加医疗保险保费、保障范围、待遇标准根据招标情况适时调整,报市人民政府批准后施行。

第七十八条 根据广东省人民政府办公厅《转发国务院办公厅<转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见>的通知》等有关文件的规定,建立韶关市国家公务员医疗补助。具体办法由市人社局会同市财政局等另行制定。

第七十九条 市人社局可以根据本办法制定《韶关市基本医疗保险结算管理办法》、《韶关市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《韶关市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考评办法》、《韶关市基本医疗保险单病种管理办法》等相关管理办法。

第八十条 本办法自2016年3月1日起施行,有效期五年。原城镇职工医保政策执行至2016年2月29日。本办法施行前,用人单位已按原《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》(韶府令〔2009〕57号)第十二条规定,选择为已退休人员逐月缴交医疗保险费的,继续由原用人单位为该退休人员缴交至最低缴费年限。其他与本办法相抵触的,以本办法为准。



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